一份重疾险是为健康兜底的保障，一句“未开胸”成了拒赔的理由。当微创手术遭遇“开胸”条款，投保人的理赔诉求能否得到支持？
【案情简介】
2015年2月，罗某与某保险公司签订人身保险合同，其中重大疾病基本保险金额为20万元。保险合同约定，“主动脉手术”属于重大疾病保障范围，但条款进一步将其定义为“为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”。
2024年5月，罗某因胸背部疼痛被医院诊断为急性主动脉夹层（StanfordB型），随后在医院接受了“胸主动脉（瘤）腔内修补术”。这是一种微创手术，治疗过程无需开胸开腹。出院后，罗某向保险公司申请理赔重大疾病保险金，但保险公司认为罗某未实施开胸或开腹手术，仅按“特定轻度重疾”标准赔付了4万元（基本保险金额的20%）。罗某不服，诉至法院，要求保险公司支付剩余重大疾病保险金16万元。
【裁判结果】
本案争议焦点为罗某进行的胸主动脉（瘤）腔内修补术是否属于案涉保险合同的重大疾病险理赔范围。
根据双方签订的条款中约定，主动脉手术属于重大疾病范畴，该条款对主动脉手术的定义为“为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”。该条款系某保险公司预先拟定的格式条款，且以限制疾病治疗方式的形式，免除特定治疗方式下保险人的保险责任。但是该条款并未对“开胸或开腹”作出足以引起投保人注意的字体、符号或者其他明显标志的提示，某保险公司亦未提交证据证明其对该条款的排除责任内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。投保人在投保过程中签名确认行为，不能当然推定其已充分知悉并理解免责条款的具体内涵。某保险公司的电话回访仅简单核实了被保险人的身份信息、保费、签名情况等，并未就免责条件中的重大疾病范畴的具体内容进行充分的解释和说明。因此，现有证据不足以证明某保险公司就案涉免责条款履行法定的提示和明确说明义务，相关条款对被上诉人罗某不产生效力。
再者，开胸、开腹或微创手术均属于主动脉手术方式，案涉条款超出了以疾病症状的解释和描述来定义重大疾病的通常解释，剥夺了被保险人选择更安全高效的方式治疗疾病的合理权利，有违双方订立合同的目的，不利于保护被保险人的利益，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，案涉条款部分内容应属无效。
综上，法院认定案涉手术属于重大疾病险理赔范围，依法判决某保险公司应按约向罗某支付尚未理赔的重大疾病保险金16万元。该判决已生效。
【法官说法】
重大疾病保险的本质，是在被保险人罹患合同约定的重大疾病时提供经济保障，保障的重心在于“疾病”本身，而非疾病的“治疗方式”。随着医学技术的进步，许多原先需要开胸或开腹的手术，如今已可通过腔镜、介入等微创方式完成。若保险公司以治疗方式来限定被保险人患病后的理赔条件，不仅不符合医学发展规律，也剥夺了被保险人选择最佳治疗方案的权利。根据保险法相关规定，对于采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，若免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的，或排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的，该条款应属无效。保险公司不能因为被保险人选择了更先进、更安全的治疗方式，就拒绝承担保险责任。
法官在此提醒，保险公司应当规范保险条款设计，主动向投保人完整解读赔付规则，摒弃不合理限赔约定。广大市民投保重疾险切勿盲目跟风，签约前仔细阅读疾病释义、免责、理赔相关条款，发生保险事故后妥善留存全部诊疗材料，遭遇不公拒赔及时通过法律途径维护自身保障权益。
【法条链接】
《中华人民共和国民法典》
第四百九十六条 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。
采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。
《中华人民共和国保险法》
第十九条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：
（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；
（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
【来源：深圳中院 龙岗法院】
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